Cette page Web a été archivée dans le Web
L’information dont il est indiqué qu’elle est archivée est fournie à des fins de référence, de recherche ou de tenue de documents. Elle n’est pas assujettie aux normes Web du gouvernement du Canada et elle n’a pas été modifiée ou mise à jour depuis son archivage. Pour obtenir cette information dans un autre format, veuillez communiquer avec nous.
Pompes à perfusion Hospira - Renseignements importants en matière d'innocuité concernant des instruments médicaux - Avis aux hôpitaux
- Date de début :
- 15 mars 2013
- Date d’affichage :
- 18 mars 2013
- Type de communication :
- Avis aux hôpitaux
- Sous-catégorie :
- Instruments médicaux
- Source :
- Santé Canada
- Public :
- Professionnels de la santé
- Numéro d’identification :
- RA-26209
La présente est une copie d'une lettre de Corporation de soins de la santé Hospira. Veuillez communiquer avec la compagnie pour obtenir copie de toute référence, pièce jointe ou annexe.
Renseignements importants au sujet des avis de Santé Canada
AVIS AUX HÔPITAUX - Renseignements importants en matière de sécurité approuvés par Santé Canada concernant les pompes à perfusion de Hospira
Le 15 mars 2013
À l'attention de : Gestion des risques/Génie biomédical
Veuillez diffuser cet AVIS dans tous les départements pertinents, aux professionnels concernés et à toute personne pour qui ces renseignements sont pertinents, et veuillez l'afficher dans votre établissement.
Objet : Renseignements importants en matière de sécurité concernant les pompes à perfusion de Hospira
- Pompes Symbiq (nos de référence 16026, 16027)
- Pompes Plum (nos de référence 11005, 12391, 12618, 20678, 20679, 20792, 11555, 11781, 11845, 11846, 11859)
- Pompes LifeCare PCA (nos de référence 01950, 12384, 20709)
- Pompes GemStar (nos de référence 13000, 13150, 13087, 13088)
La Corporation de soins de la santé Hospira, en collaboration avec Santé Canada, souhaite vous faire part de ces renseignements importants pour vous informer de problèmes de sécurité potentiels que vous pouvez rencontrer avec les pompes à perfusion Symbiq, Plum, LifeCare PCA et GemStar de Hospira. À la suite d'un examen approfondi de ces pompes à perfusion à l'échelle mondiale dans le but de déterminer de façon rétrospective les tendances en matière de plaintes ou les problèmes en matière de qualité, nous avons déterminé un certain nombre de problèmes à corriger et émis les avis de correction correspondants. Le présent Avis aux hôpitaux a pour but de mettre l'emphase sur les recommandations et les consignes de sécurité à suivre. L'information est résumée sous forme de tableau présentant tous les avis de correction en cours et la cause fondamentale du problème rencontré.
Par ailleurs, Hospira a décidé de cesser volontairement toutes les nouvelles ventes de ses pompes à perfusion, sauf dans les situations prioritaires où la sécurité des patients est en jeu, pendant qu'elle tente de régler certains problèmes liés à son système de gestion de la qualité.
- Les risques liés à chaque avis de correction sont décrits pour chaque famille de pompes (Symbiq, Plum, LPCA et GemStar) dans les tableaux ci-joints.
- Les professionnels de la santé doivent suivre les directives détaillées présentées dans les avis de correction et résumées dans les tableaux ci-joints.
- Hospira prendra contact avec tous ses clients afin de mettre en branle le processus de correction aussitôt que les mesures correctives seront prêtes à être déployées.
- Si vous avez distribué ces pompes à d'autres installations/établissements ou si vous les avez remises à des patients autorisés à quitter l'hôpital, veuillez faire en sorte de diffuser cette communication aux personnes appropriées et faire un suivi auprès des patients qui éprouvent des difficultés avec ces pompes.
Veuillez remplir le formulaire de réponse ci-joint* et le retourner à la Corporation de soins de la santé Hospira par télécopieur au numéro 1-877-906-0208 ou par courriel à l'adresse canadarecall@hospira.com. Si vous avez distribué des pompes Symbiq, Plum, LPCA et GemStar à des clients, veuillez leur demander de remplir le formulaire de réponse.
La gestion des incidents indésirables liés à un produit de santé commercialisé dépend de leur déclaration par les professionnels de la santé et les consommateurs. Les taux de déclaration calculés à partir des incidents indésirables signalés de façon spontanée après la mise en marché des produits de santé sous-estiment généralement les risques associés aux traitements avec ces produits de santé. Tout incident indésirable grave ou imprévu lié à l'utilisation de pompes à perfusion de Hospira doit être signalé à la Corporation de soins de la santé Hospira ou à Santé Canada, aux adresses suivantes :
Corporation de soins de la santé Hospira
1111, boulevard Dr.-Frederik Philips, 6e étage
Saint-Laurent (Québec) H4M 2X6
Service à joindre | Coordonnées | Type d'assistance |
---|---|---|
Centre de service canadien | 1-866-488-6088, option 5/2 CanadaPumpSupport@hospira.com | Signaler des effets indésirables ou adresser une plainte liée à un produit |
Soutien clinique de Hospira |
1-866-488-6088, option 4 mail-ClinSupport@hospira.com |
Assistance clinique |
Pour corriger votre adresse d'envoi ou numéro de télécopieur, veuillez communiquer avec Corporation de soins de la santé Hospira.
Tout incident indésirable présumé peut aussi être déclaré à :
L'Inspectorat de la Direction générale des produits de santé et des aliments
SANTÉ CANADA
Indice de l'adresse : 2003D
Ottawa (Ontario) K1A 0K9
Téléphone : Ligne d'urgence de l'inspectorat : 1-800-267-9675
On peut trouver le formulaire de rapport d'incident relatif à un instrument médical et les lignes directrices connexes sur le site Web de Santé Canada.
Pour d'autres renseignements concernant les dispositifs médicaux reliés à cette communication, veuillez communiquer avec Santé Canada à :
Direction des produits de santé commercialisés
Courriel : mhpd_dpsc.public@hc-sc.gc.ca
Téléphone : 613-954-6522
Télécopieur : 613-952-7738
originale signée par
La directrice régionale, Qualité, Activités commerciales
Rania Al-Ammar
Références
- Annexe 1 : Liste des avis de correction relatifs aux pompes Symbiq
- Annexe 2 : Liste des avis de correction relatifs aux pompes PLUM
- Annexe 3 : Liste des avis de correction relatifs aux pompes LifeCare PCA
- Annexe 4 : Liste des avis de correction relatifs aux pompes GemStar
Objet de la correction | Numéro de référence du dispositif ou version du logiciel | Description du problème et du risque pour la sécurité | Cause | Actions recommandées |
---|---|---|---|---|
Cordon d'alimentation des pompes Symbiq | Pompes Symbiq (nos de référence 16026/16027) équipées du logiciel version 3.21/3.12 |
La matière plastique autour du cordon peut présenter des dommages.
Risque potentiel : surchauffe, brûlure et incendie d'origine électrique |
Dommages importants au fil du temps, en raison d'une tension mécanique excessive. |
|
Écran blanc/ écoulement libre/présence d'air dans la tubulure | Pompes Symbiq (nos de référence 16026/16027) équipées du logiciel version 3.21 |
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement, surdosage, embolie gazeuse |
Erreur de l'utilisateur lorsqu'il retire la cassette et erreur liée au logiciel. |
|
Problème lié aux écrans tactiles des pompes Symbiq (toutes les pompes Symbiq) | Toutes les pompes Symbiq (nos de référence 16026/16027) |
Il arrive que l'écran ne réponde à aucune pression, qu'il réponde en retard ou qu'il enregistre une valeur différente de la valeur entrée par l'utilisateur.
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement, mauvais traitement |
Erreur liée au logiciel. |
|
Écran blanc survenant après une modification effectuée pendant la perfusion au débit MVO | Pompes Symbiq (nos de référence 16026/16027) équipées du logiciel version 3.12/3.13/3.22 |
Écran blanc entraînant l'arrêt de la pompe durant la modification du débit MVO.
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement. |
Erreur liée au logiciel. |
|
Écran blanc attribuable au module SOM2 | Toutes les pompes Symbiq (nos de référence 16026/16027) |
Écran blanc entraînant l'arrêt de la pompe au démarrage ou durant la perfusion.
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement. |
Défaut de conception de certains modules/cartes électroniques SOM2. |
|
Alarmes d'occlusion proximale qui ne peuvent être arrêtées | Toutes les pompes Symbiq (nos de référence 16026/16027) |
Fausses alarmes d'occlusion proximale ne pouvant être arrêtées par le clinicien.
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement. |
Interaction intempestive entre le sous-système de détection d'une occlusion proximale et le dispositif d'administration. | Si la pompe continue d'indiquer la présence d'une occlusion proximale après que les mesures cliniques ont été prises, la mettre hors service et la retourner pour la faire réparer. |
Défaillance S205 : Batterie de secours | Pompes Symbiq équipées du logiciel version 3.13 (nos de référence 16026/16027) |
L'alarme de défaillance de la batterie de secours (S205) peut se déclencher sur certaines pompes équipées du logiciel v3.13.
Risque potentiel : Comme l'alarme S205 n'arrête pas la pompe et n'interfère pas avec la perfusion, les risques sont pratiquement nuls pour le patient. |
Cette erreur est liée à un problème d'installation de certains composants sur la carte du contrôleur d'alimentation. | Si une erreur S205 survient, mettre la pompe hors service et la retourner pour la faire réparer |
Objet de la correction | Numéro de référence du dispositif ou version du logiciel | Description du problème et risque pour la sécurité | Cause | Actions recommandées |
---|---|---|---|---|
Infiltration possible de liquide | Toutes les pompes PLUM XL |
Défectuosité de l'alarme sonore
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement. |
Court-circuit entre les broches, causé par la présence de contaminants à la surface du capteur piézoélectrique (« l'avertisseur sonore ») à la suite d'une infiltration de liquide. |
|
Assemblage piézoélectrique | Toutes les pompes PLUM A+/A+3 |
Défectuosité de l'alarme sonore
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement. |
Défaut de fabrication |
|
Dispositif de fermeture du régulateur de débit | Toutes les pompes PLUM A+/A+3 |
Le dispositif de fermeture du régulateur de débit ne ferme pas l'actionneur du régulateur de débit lorsque la porte du chariot à cassette est ouverte.
Risque potentiel : écoulement libre |
Procédé de fabrication inadéquat |
|
Redémarrage continu au moment de la mise sous tension. | Toutes les pompes PLUM A+ équipées du logiciel MedNet v13.40 |
Redémarrage continu au moment de la mise sous tension.
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement. |
Problème logiciel de synchronisation au démarrage. |
|
Bouton rotatif de réglage du volume | Plum A+ à une voie |
Il arrive que le bouton de réglage du volume sur certaines pompes ne fonctionne pas comme il est décrit dans le manuel d'utilisation (si l'on tourne le bouton dans le sens des aiguilles d'une montre, cela diminue le volume des alarmes au lieu de l'augmenter).
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement. |
Le sens de rotation du bouton de réglage du volume a été inversé de 180 degrés lors de la modification de la carte de périphériques. |
Confirmer que le volume de l'alarme sonore est acceptable pour l'environnement dans lequel la pompe sera utilisée à des fins cliniques.
Afin de déterminer dans quel sens il faut tourner le bouton sur la pompe, veuillez suivre la procédure ci-dessous qui décrit comment changer le niveau du volume et confirmer le niveau de réglage :
|
Objet de la correction | Numéro de référence des pompes visées | Description du problème et risque pour la sécurité | Cause | Actions recommandées |
---|---|---|---|---|
Roulette de la porte | Toutes les pompes PLUM A+/A+3 |
L’assemblage de la roulette de la porte de la cassette présente un risque de bris.
Risque potentiel : écoulement libre et/ou surdosage.
|
Manipulation par l’utilisateur, matière dans laquelle la roulette de la porte est fabriquée et conception technique |
|
Diaphragme sur le mécanisme de protection contre l’infiltration de liquide | Toutes les pompes PLUM A+/A+3 |
Il est possible que le diaphragme sur le mécanisme de protection ne prévienne pas l’infiltration de liquide dans la pompe, risquant ainsi d’endommager le mécanisme de pompage et/ou les détecteurs.
Risque potentiel : délai dans l’administration du traitement.
|
Infiltration de liquide attribuable à l’utilisation de méthodes inadéquates de nettoyage. |
|
Chargeur de la batterie inactif | Toutes les pompes PLUM A+/A+3 |
Le code d’erreur E321 s’affiche lorsque la pompe Plum A+/A+3 est branchée sur l’alimentation secteur et que le logiciel détecte le fait que la batterie ne s’est pas rechargée au bout d’une période de huit heures.
Risque potentiel : délai dans l’administration du traitement.
|
Variabilité du rendement des batteries;
la batterie s’est dégradée et n’a plus la capacité de se recharger complètement.
|
|
Diaphragme sur le mécanisme de protection contre l’infiltration de liquide | Toutes les pompes PLUM A+/A+3 qui ont été expédiées avant septembre 2012) |
Déclenchement des alarmes N250 «Porte ouverte durant perfusion» ou N100 «Cassette non reconnue» pendant la programmation de la pompe, durant la perfusion ou durant l’essai de vérification du rendement.
Risque potentiel : délai dans l’administration du traitement.
|
Le diaphragme sur le mécanisme de protection contre l’infiltration de liquide pourrait être hors spécifications du fait que le composant fourni par notre fournisseur était sous-dimensionné. |
|
Dérive du capteur de pression distale | Toutes les pompes PLUM A+/A+3 |
Occlusion distales pouvant ne pas être détectées ou fausses alarmes d’occlusion distale
Risque potentiel : délai dans l’administration du traitement, sur- ou sous-dosage.
|
Dérive d’étalonnage du capteur de pression distale. |
|
Goupille du capteur de pression distale cassée | Toutes les pompes PLUM A+/A+3 |
Lecture erronée de la pression distale et occlusions distales non détectées et/ou d’une cassette défaillante.
Risque potentiel : délai dans l’administration du traitement, sur- ou sous-dosage.
|
La goupille du capteur de pression distale peut se casser si la cassette est introduite de façon incorrecte; conception technique de la goupille. |
|
Objet de la correction | Numéro de référence du dispositif ou version du logiciel | Description du problème et risque pour la sécurité | Cause | Actions recommandées |
---|---|---|---|---|
Utilisation inappropriée du clamp à coulisse | Toutes les pompes LPCA |
Défaut de fermer le clamp à coulisse au moment de manipuler la seringue ou lorsqu’on interrompt une perfusion en cours.
Risque potentiel : surdosage
|
Erreur de l’utilisation lors de la manipulation de la seringue (flacon); difficulté à installer la seringue, en particulier à mettre l’injecteur en place; formation insuffisante en situations critiques, code-barres difficile à lire; réticence à débrancher la tubulure du patient afin d’éviter de contaminer le site d’injection |
Suivre les directives décrivant comment utiliser de façon appropriée le clamp à coulisse lorsqu’on manipule la seringue (flacon) ou lorsqu’on interrompt une perfusion en cours. |
Manipulation de la porte | Pompes LPCA (n° de réf. 12384,20709) |
La porte peut être flechiede telle sorte que du personnel non autorisé pourrait, à l’aide d’un objet, exercer une pression sur l’injection ou le flacon afin de recevoir un bolus non prescrit de médicament.
Risque potentiel : le patient pourrait recevoir une dose de médicament supérieure à celle qui lui est prescrite.
|
L’utilisateur essaie de forcer l’ouverture de la porte. |
|
Erreur 630 Rotation des vis | Pompes LPCA (n° de réf. 12384,20709) fabriquées ou révisées entre mai 2010 et sept. 2012 |
Le moteur peut provoquer un code d’erreur 630 (rotation des vis) à certains débits d’administration.
Risque potentiel : délai dans l’administration du traitement.
|
Mauvais composants/
changements apportés aux composants par le fournisseur.
|
|
Occlusions distales non détectées en raison de l’usure d’un demi-écrou | Toutes les pompes LPCA |
Occlusions distales non détectées.
Risque potentiel : délai dans l’administration du traitement.
|
Usure normale et cassure du demi-écrou (écrou constitué par deux mâchoires qui viennent s’engager dans la vis mère), qui l’empêche de détecter adéquatement l’accumulation de pression liée à une occlusion distale. |
|
Objet de la correction | Numéro de référence du dispositif ou version du logiciel | Description du problème et risque pour la sécurité | Cause | Actions recommandées |
---|---|---|---|---|
Batterie au lithium - Baisse de tension | Toutes les pompes Gemstar |
Affichage de l'erreur 11/004 qui empêchera toute utilisation de la pompe.
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement. |
La batterie au lithium a dépassé sa durée de vie utile. | Les batteries au lithium ayant plus de trois ans devraient être remplacées. |
Fuite des batteries | Toutes les pompes Gemstar |
Les dommages causés par une fuite des batteries peuvent entraîner la mise hors tension de la pompe sans avertissement
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement. |
Corrosion consécutive à une fuite des batteries AA et surtension |
|
Dérive d'étalonnage du capteur de pression | Pompes GemStar qui ont été fabriquées ou dont le capteur de pression a été remplacé lors des activités d'entretien effectuées après le 1er janvier 2009 |
La dérive d'étalonnage des capteurs de pression proximale et distale provoquera l'échec de l'essai d'occlusion proximale et distale, et le déclenchement de fausses alarmes ou la non-détection d'occlusions.
Risque potentiel : délai dans l'administration du traitement; surdosage (à la suite de l'administration d'un bolus après l'occlusion). |
Couche de protection inefficace contre l'élévation de la température ou de l'humidité. |
|
Mouvement arrière du piston du moteur (erreur X09/001) | Toutes les pompes Gemstar |
Il peut arriver que le piston du moteur, au lieu d'avancer, fasse un mouvement vers l'arrière et, ce faisant, laisse passer une quantité additionnelle de médicament qui sera administrée au patient.
Risque potentiel : surdosage; délai dans l'administration du traitement. |
Mauvais rendement de l'élément en plastique de l'embrayage à roulement. | Si la pompe GemStar affiche l'erreur X09/001, la mettre immédiatement hors service et communiquer avec Hospira pour connaître les modalités de retour afin de la faire réparer. |
Objet de la correction | Numéro de référence du dispositif ou version du logiciel | Description du problème et risque pour la sécurité | Cause | Actions recommandées |
---|---|---|---|---|
Station d'accueil de la pompe GemStar-étincelles et surchauffe | Toutes les stations d'accueil de pompes GemStar (numéro de référence 13075) |
Rapports faisant état d'étincelles, de fumée, de surchauffe et de chocs électriques pendant l'utilisation de la station d'accueil de la pompe GemStar.
Risque potentiel : choc électrique |
Infiltration de liquide attribuable à la conception de la station d'accueil. |
|
Station d'accueil de la pompe GemStar - Support du cordon d'alimentation manquant | Stations d'accueil des pompes Gemstar (numéros de lot 180025Q, 190025Q, 190035Q, 190045Q, 190065Q, 200095Q, 200105Q, 210015Q, 210025Q, 210035Q |
Certain lots ont été fabriqués sans la pièce à l'intérieur du support du cordon d'alimentation qui sert à combler l'espace vide.
Risque potentiel : ce problème n'entraîne aucun risque de sécurité ou de mauvais fonctionnement. |
Documents de fabrication inadéquats. | Communiquer avec Hospira pour faire remplacer toutes les stations d'accueil visées par le problème dans votre établissement. |
Cordon de télécommande de bolus | Tous les cordons de télécommande de bolus des pompes GemStar (numéro de référence 13027) |
Risque d'erreur liée à l'administration de la dose de bolus à l'aide du cordon de la télécommande de bolus de la pompe GemStar.
Risque potentiel : bolus non sollicité/défaut d'administrer la dose demandée. |
Dommages importants au cordon de la télécommande de bolus. |
|
*Pour contacter la Corporation de soins de la santé Hospira ou pour obtenir un formulaire de réponse, s'il vous plaît appeller le 1-866-488-6088 (sans frais), ou envoyer un courriel à canadarecall@hospira.com.