Divers Accélérateurs Linéaires Systèmes Oncor (2014-06-03)

Date de début :

3 juin 2014

Date d’affichage :

7 juillet 2014

Type de communication :

Rappel d'instruments médicaux

Sous-catégorie :

Instruments médicaux

Classification du risque :

Type II

Source :

Santé Canada

Problème :

Instruments médicaux

Public :

Grand public, Professionnels de la santé, Hôpitaux

Numéro d’identification :

RA-40385

• Raison
• Produits touchés

Produits retirés de marché

A) Accélérateurs linéaires Mevatron
B) Accélérateur linéaire numérique Oncor Expression
C) Accélérateur linéaire Artiste MV – unité principale
D) Accélérateur linéaire Oncor Impression IMRT Plus

Raison

Siemens a été informé d'un incident survenu avec un accélérateur linéaire Oncor, alors qu'une séquence automatique a été réglée avec un système de gestion des traitements. Pendant cette séquence automatique, le cadre en déplacement est entré en collision avec la tête du patient. Ce patient a subi une blessure à la tête qui a entraîné des lésions cutanées, sans plus. L'utilisateur a soumis un rapport détaillé dans lequel il a indiqué qu'une erreur avait été commise lors du choix des faisceaux pour la séquence automatique. L'erreur de l'utilisateur a été la cause du mouvement imprévu et donc de la blessure.

Produits touchés