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Communication des risques pour les professionnels de la santé

Archivé - Nettoyage des réanimateurs et des valves de PEP réutilisables

Date de début :
28 août 2000
Date d’affichage :
7 septembre 2000
Type de communication :
Avis aux hôpitaux
Sous-catégorie :
Instruments médicaux
Source :
Santé Canada
Public :
Professionnels de la santé
Numéro d’identification :
RA-1700075

Renseignements importants au sujet des avis de Santé Canada

Alerte matériels médicaux n° 113

le 28 août

Destinataires : Administrateurs d'hôpital

À l'attention de : Services d'inhalothérapie

Objet : Nettoyage des réanimateurs et des valves de PEP réutilisables

Lorsqu'ils sont utilisés, les réanimateurs et les valves de pression expiratoire positive (PEP) risquent d'être contaminés par des micro-organismes et autres corps étrangers ou des liquides organiques du patient. Un mauvais nettoyage du réanimateur peut créer un risque.

Le Bureau des matériels médicaux de la Direction générale des produits de santé et des aliments a récemment fait enquête sur deux incidents semblables signalés dans deux hôpitaux différents concernant un réanimateur et une valve de PEP réutilisables. Dans les deux cas, les valves expiratoires ne s'ouvraient plus, empêchant le patient d'expirer et causant une distension graduelle des poumons pouvant mener à un pneumothorax. Les réanimateurs, assignés à des patients individuels, n'avaient pas été nettoyés avant d'être utilisés de nouveau. La présence d'une substance séchée sur les valves expiratoires donne à penser que des liquides organiques et un condensat des expirations du patient se seraient déposés sur le siège des valves, après quoi ils s'y seraient collés en séchant. Des cas semblables de valves collées sur des réanimateurs sans dispositifs de PEP ont été signalés dans le passé. Ils pourraient avoir été dus au mauvais nettoyage des composants de la valve.

La Direction générale des produits de santé et des aliments recommande que les services d'inhalothérapie révisent leurs protocoles relatifs au nettoyage et à la désinfection ou la stérilisation des réanimateurs réutilisables, avec ou sans valve de PEP, afin que :

  1. les réanimateurs, les valves de PEP et leurs composants soient nettoyés et désinfectés ou stérilisés après chaque utlisation, en conformité avec les directives du fabricant;
  2. le bon fonctionnement du réanimateur et des ensembles de valves de PEP soit vérifié avant leur utilisation de la manière recommandée par le fabricant.

Si vous avez des questions concernant cette alerte ou si vous désirez signaler un incident mettant en cause l'utilisation de réanimateurs, veuillez appeler au numéro d'urgence sans frais pour les instruments médicaux (1-800-267-9675) ou écrire à :

Directeur, Bureau des matériaux médicaux, Programme des produits thérapeutiques, Pièce 1605, Immeuble principal de Statistique Canada, Pré Tunney, Localisateur postal 0301H1, Ottawa (Ontario) K1A 0L2.

Téléphone : (613) 957-4786, télécopie : (613) 957-7318.

Diane Gorman

Sous-ministre adjoint