Archivé - Incidents liés à l'utilisation de lève-patients

Date de début :

20 mars 1997

Date d’affichage :

20 mars 1997

Type de communication :

Avis aux professionnels de la santé

Sous-catégorie :

Instruments médicaux

Source :

Santé Canada

Public :

Professionnels de la santé

Numéro d’identification :

RA-17000205

• 
  Produits touchés
• 
  Images

Renseignements importants au sujet des avis de Santé Canada

Le 20 mars 1997. N° 109

À : Administrateurs d'hôpitaux et de maisons de soins infirmiers, prestateurs de soins à domicile.

Ce communiqué Alerte est destiné aux professionnels de la santé des services suivants: soins infirmiers, unités de soins intensifs, génie biomédical, entretien, santé et sécurité au travail, gestion du matériel, entretien ménager et buanderie.

Objet : Incidents liés à l'utilisation de lève-patients

Depuis 1981, Santé Canada a reçu 11 déclarations de décès et plus de 50 déclarations de blessures liées au mauvais fonctionnement, à la défaillance ou à la mauvaise utilisation de lève-patients au Canada. Aux États-Unis, plus de 41 décès et 443 traumatismes liés à ce genre d'appareil ont été signalés à la Food and Drug Administration depuis 1985.

Au cours de l'année 1996 seulement, Santé Canada a reçu sept déclarations d'incidents ayant occasionné des blessures qui sont survenues par suite du mauvais fonctionnement ou de la mauvaise utilisation de six marques différentes de lève-patients mobiles au sol. On comptait un cas de décès, une fracture du crâne et cinq cas de blessures moins graves, des contusions pour la plupart. Dans quatre cas, l'incident était dû au dégagement de la toile du lève-patient ou à une défectuosité de la toile elle-même. Dans trois de ces quatre cas, la cause confirmée ou suspectée de l'incident était une répartition inégale de la charge due au fait que le patient était mal placé, qu'il était incliné d'un côté ou qu'il bougeait.

Une enquête plus poussée a permis d'établir les scénarios suivants pour les différentes marques (voir la figure 1) :

• Le patient est tombé par terre lorsque les courroies de la toile d'hygiène (voir la figure 2) se sont détachées ou que la toile s'est séparée de la courroie.
• Le patient est tombé du lève-patients lorsque l'agrafe de verrouillage par gravité, qui garde la toile fixée au cintre, aurait fait défaut. Cette agrafe peut s'ouvrir si la charge est mal répartie; en pareil cas, la courroie se détache du cintre.
• La toile s'est dégagée de la barre d'écartement pendant qu'on utilisait le lève-patients; il semble que le patient bougeait pendant qu'il était dans le lève-patients.
• La toile d'hygiène était trop grande pour la patiente et les bras de celle-ci n'étaient pas à l'extérieur de la toile tel qu'indiqué dans le mode d'emploi de la toile. La patiente est tombée de la toile en glissant par l'ouverture de celle-ci et s'est frappée la tête sur le plancher.
• Le patient est tombé quand un pied à la base du lève-patients s'est dégagé du reste de l'appareil, la goupille fendue tenant le pivot s'étant brisée.
• Une défectuosité du mécanisme hydraulique du lève-patient qui sert à lever et descendre le patient a entraîné une descente soudaine de la perche.

Prenant en considération ces incidents, Santé Canada recommande que les hôpitaux, les maisons de soins infirmiers et les prestateurs de soins à domicile appliquent les mesures de sécurité suivantes (voir la figure 1) :

1. Veiller à ce que le personnel ait la formation voulue et reçoivent les cours d'appoint nécessaires pour utiliser les lève-patients de façon sécuritaire, conformément au mode d'emploi du fabricant.
2. Inspecter tous les systèmes de soutien des lève-patients avant chaque utilisation, de façon à s'assurer qu'ils sont en bon état. Examiner les différents éléments des lève-patients, y compris les toiles et les sièges, pour s'assurer qu'ils ne présentent pas de signe d'usure. S'assurer que les toiles ne sont pas effilochées et que les coutures sont solides, et vérifier l'état des courroies, des chaînes et des crochets rattachant la toile au lève-patients. Si des signes d'usure sont observés, remplacer sur le champ les éléments en cause. Examiner aussi tous les crochets, pour s'assurer qu'ils ne se détacheront pas en cours d'utilisation, même si la charge est instable. Notez que tenir ou soutenir le patient lorsqu'il est installé dans la toile ou le siège peut entraîner un désengagement des courroies ou des crochets.
   
   
   
   En outre, vérifier que le lève-patients peut être déplacé normalement, en veillant à ce que les roulettes soient en bon état et puissent se mouvoir librement. Vérifier que les parties extérieures sont fixées solidement en place et que toutes les vis et tous les écrous sont serrés. Veiller à ce que les étiquettes de sûreté soient fixées solidement et bien lisibles.
3. Veiller à ce que les instructions d'entretien du fabricant soient respectées, aux intervalles prescrits et tel qu'indiqué dans les méthodes d'entretien de l'établissement de santé au sujet de cet appareil.
4. Suivre les instructions du fabricant pour le nettoyage des toiles et des sièges. Les agents désinfectants ou les produits concentrés peuvent affaiblir le tissu et les produits de nettoyage peuvent affaiblir la base des lève-patients qui sont fixés de façon permanente au plancher.
5. Utiliser soit les toiles et les accessoires originaux soit des toiles et accessoires compatibles avec la marque et le modèle du lève-patients. Avant d'utiliser un accessoire, veiller à ce qu'il convienne à l'usage prévu et s'assurer qu'il a les dimensions et la résistance voulues pour soutenir le poids du patient. Aussi, veiller ne pas dépasser la charge nominale admissible à pour le lève-patients.
6. Avant d'utiliser une toile (voir les figures 2 et 3 pour des exemples), veiller à ce que les membres du patient soient placés convenablement, conformément aux instructions du fabricant, de manière à ce que le patient soit installé de façon sécuritaire.
7. Veiller à ce que les courroies et/ou autres moyens de contention utilisés pour retenir le patient soient suffisamment serrés.
8. Ne jamais laisser un patient sans surveillancedans un lève-patients.
9. Indiquer au patient qu'il doit demeurer immobile pendant le levage, de façon à éliminer les risques de déstabilisation de l'appareil.
10. Veiller à ce que la base du lève-patients soit déployée le plus possible, de façon à assurer la stabilité de l'appareil. S'il faut réduire la largeur de la base afin de passer dans une entrée de porte, il faut redéployer pleinement l'appareil par la suite. Certains lève-patients peuvent être déstabilisés lorsqu'on les pousse ou les tire en prenant la perche ou le mât; toujours utiliser les poignées prévues à cet effet.
11. Ne pas déplacer un lève-patients au-dessus d'un seuil quand un patient y est installé. En pareil cas, déplacer le patient dans un fauteuil roulant ou sur une civière.
12. Quand il faut déplacer l'appareil non chargé au-dessus d'un seuil surélevé ou sur une surface irrégulière, procéder avec soin de façon à éviter d'en endommager la base ou de le faire basculer.
13. Ne pas utiliser le lève-patients pour transporter le patient sur de longues distances. Si on le transporte sur de courtes distances, il faut le laisser le plus bas possible afin de maintenir la stabilité de l'appareil.

Santé Canada a communiqué avec les fabricants des appareils en cause dans les incidents relatés ci-dessus afin de discuter des mesures correctives à envisager. Par ailleurs, Santé Canada collabore avec un comité de l'Association canadienne de normalisation (ACNOR) à la mise au point d'une norme visant à améliorer la sécurité des lève-patients et à assurer une utilisation plus sécuritaire de ces appareils.

Les questions concernant ces incidents et les déclarations relatives à des problèmes similaires devraient être adressées au directeur, Direction des médicaments et des matériels médicaux, Santé Canada, Pré Tunney, indice de l'adresse 0301H1, Ottawa (Ontario), K1A 0L2. Tél. : (613) 957-4786, fax : (613) 957-7318. On peut aussi signaler tout problème relatif à des appareils médicaux en utilisant le service téléphonique sans frais, au numéro 1-800-267-9675.

Sur Internet, les sites web du ministère de la Santé et des Matériels médicaux sont:

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/index-fra.php et

http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/md-im/index-fra.php

Figure 1

Figure 2

Figure 3

Sous-ministre adjoint/I

Dr. J.Z. Losos

Addenda

Alerte no 109 Instruments médicaux

Incidents liés à l'utilisation de lève-patients, 20 mars 1997

Janvier 2001

Le présent addenda met à jour plusieurs points mentionnés dans l'Alerte no 109 - Instruments médicaux.

1. Transport de patients sur de longues distances

Dans la recommandation 13, l'Alerte stipule: « Ne pas utiliser le lève-patients pour transporter le patient sur de longues distances. Si on le transporte sur de courtes distances, il faut le laisser le plus bas possible afin de maintenir la stabilité de l'appareil. »

Certains utilisateurs dans des établissements de santé ont demandé des clarifications concernant la signification de « longues distances ». Cette recommandation visait à signaler les dangers liés au transport d'un patient d'une pièce à une autre en passant par un corridor ou en prenant un ascenseur.

Dans les modèles moins récents, le centre de gravité de l'ensemble patient - lève-personne était élevé, et l'empattement du lève-personne était relativement étroit. L'une ou l'autre de ces conditions pourrait entraîner l'instabilité. Il nous a été signalé que certains lève-patients sont maintenant conçus pour transporter des patients de manière sécuritaire sur de grandes distances. Par conséquent, la recommandation 13 ne devrait pas être interprétée de façon à dissuader le personnel d'utiliser tous les types de lève-patients mobiles pour transporter des patients sur de grandes distances. Le personnel des services de santé devrait étudier la situation avec soin avant de prendre une décision et garder à l'esprit que les facteurs susmentionnés peuvent être une source d'instabilité.

2. Norme de la CSA sur les lève-patients

L'Alerte mentionne également que Santé Canada a participé aux travaux d'un comité de l'Association canadienne de normalisation (CSA) chargé d'élaborer une norme visant à améliorer la sécurité et l'utilisation des lève-patients. Cette norme, CSA Z323.5-98 « Lève-personnes mécaniques ou électromécaniques », a été publiée en 1998; on peut se la procurer auprès de CSA International en téléphonant au 416-747-4044 ou au 1-800-463-6727, ou en accédant à la boutique virtuelle de la CSA à l'adresse suivante :

http://www.csa-intl.org/onlinestore/welcome.asp.

Son prix est de 70 $. Le paiement peut être fait par chèque, mandat ou carte de crédit.

Veuillez noter que cette norme N'EST PAS un règlement, mais plutôt une norme non obligatoire. Toutefois, si un lève-personne devait faire l'objet d'une enquête par Santé Canada, le ministère prendrait en considération les exigences stipulées dans cette norme lors de l'évaluation de la sécurité et de l'efficacité du lève-personne, comme l'exige le Règlement sur les instruments médicaux.

3. Norme ISO sur les lève-patients

En 1998, l'Organisation internationale de normalisation (ISO) a également publié sa norme, ISO 10535, « Lève-personne pour transférer des personnes handicapées - Exigences et méthodes d'essai ». Cette norme fait actuellement l'objet d'une révision au terme de laquelle la CSA révisera sa propre norme pour déterminer si elle peut être harmonisée avec la norme révisée de l'ISO.

Produits touchés

Images

Sélectionner une vignette pour agrandir - ouvre dans une nouvelle fenêtre