Archivé - Fils de raccord au patient non sécuritaires

Date de début :

14 janvier 1994

Date d’affichage :

14 janvier 1994

Type de communication :

Avis aux professionnels de la santé

Sous-catégorie :

Instruments médicaux

Source :

Santé Canada

Public :

Professionnels de la santé

Numéro d’identification :

RA-170005

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  Produits touchés

Renseignements importants au sujet des avis de Santé Canada

Nº 105 le 14 janvier 1994

Aux : Directeurs généraux d'hôpital, Directeurs des services pédiatriques et biomédicaux, Sociétés et établissements de distribution de soins à domicile, Fabricants et négociants de moniteurs d'apnée et de moniteurs ECG et de leurs accessoires

Objet : Fils de raccord au patient non sécuritaires Fils de raccord au patient non sécuritaires

L'utilisation, sur des moniteurs de patients, de fils de raccord munis de fiches banane miniatures n'est pas sécuritaire, car les fils peuvent être reliés accidentellement à un cordon d'alimentation électrique ou à une prise murale, plutôt qu'au moniteur. Si ce type d'erreur est commis, le patient et le préposé aux soins peuvent être électrocutés ou subir de graves brûlures.

Le 3 septembre 1993, la FDA des États-Unis a émis un avis de sécurité à l'intention des directeurs généraux, des gestionnaires de risques et des services pédiatriques des hôpitaux américains afin de les mettre en garde contre ce risque. Cet avis faisait suite à un incident récent au cours duquel un bébé relié à un moniteur d'apnée avait été électrocuté. Un fil de raccord non approprié avait été utilisé et aurait été apparemment accidentellement branché à une source d'alimentation électrique.

Bien que l'avis de sécurité de la FDA ne visait que les fiches de raccord utilisées sur les moniteurs d'apnée, le même danger potentiel existe sur les moniteurs de l'ECG et les autres types de moniteurs de patients, puisque les mêmes fiches y sont largement utilisées.

La Direction générale de la protection de la santé a confirmé que, depuis les sept ou huit dernières années, les fils de raccord au patient de tous les moniteurs d'apnée sont conçus pour prévenir les branchements dangereux. Les fils de certains moniteurs ECG comportent également des caractéristiques de sécurité semblables, mais un certain nombre d'anciens moniteurs d'apnée et un nombre important de moniteurs cardiaques sont toujours munis de fiches banane miniatures. Si ces appareils sont situés à proximité des moniteurs d'apnée plus récents, le personnel pourrait accidentellement mélanger leurs fils de raccord, créant ainsi une situation dangereuse.

La Direction générale de la protection de la santé recommande ce qui suit :

• Que les hôpitaux et les pourvoyeurs de soins à domicile retirent sans délai tous les fils de raccord non protégés (c'est-à-dire, les fils munis de fiches banane) des endroits où les moniteurs d'apnée sont utilisés, afin de prévenir leur branchement à une source d'alimentation électrique. Ces fils dangereux devraient être remplacés par des fils protégés;
• Que les hôpitaux mettent en place un programme visant à remplacer par des dispositifs sûrs tous fils de raccord non protégés dans tous les endroits où des moniteurs de patients sont utilisés. La Direction générale de la protection de la santé convient, avec la FDA des États-Unis, que, d'ici à ce que les établissements hospitaliers aient remplacé tous leurs fils de raccord non protégés, les précautions suivantes devraient être prises :
  • Inscrire sur la partie femelle de tous les cordons d'alimentation la mention « 120 volts » afin d'éviter que le personnel y insère accidentellement un fil de raccord;
  • Ne pas défaire la jonction entre le fil de raccord et le câble de moniteur. Recouvrir cette jonction de ruban gommé afin de la rendre difficile à défaire;
  • Fixer le cordon d'alimentation au moniteur à l'aide d'un fil métallique ou d'une bride, de manière à ce que le cordon d'alimentation ne puisse servir à un mauvais raccordement.

Les personnes qui désirent obtenir des renseignements supplémentaires ou déclarer des accidents analogues doivent écrire au Directeur, Bureau des matériels médicaux, Direction de l'hygiène du milieu, Direction générale de la protection de la santé, Tunney's Pasture, Ottawa, Ontario, K1A 0L2. Téléphone: (613) 952-7125, Télécopieur: (613) 957-7318. On peut également appeler la ligne directe sans frais 1-800-267-9675 pour signaler tout problème concernant un instrument médical.

Le sous-ministre adjoint,

Kent R. Foster

^© Ministre des Approvisionnements et Services Canada, 1994

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