Archivé - Contamination des insufflateurs laparoscopiques par les liquides organiques du patient

Date de début :

3 février 1995

Date d’affichage :

3 février 1995

Type de communication :

Avis aux professionnels de la santé

Sous-catégorie :

Instruments médicaux

Source :

Santé Canada

Public :

Professionnels de la santé

Numéro d’identification :

RA-1700010

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  Produits touchés

Renseignements importants au sujet des avis de Santé Canada

Nº 106 le 3 février 1995

Aux : Administrateurs d'hôpitaux

Attention : Personnel du génie biomédical et de la salle d'opération

Objet : Contamination des insufflateurs laparoscopiques par les liquides organiques du patient.

La Direction générale de la protection de la santé a été informée de plusieurs incidents récents au cours duquel le circuit interne de gaz d'un insufflateur laparoscopique a été contaminé par les liquides organiques du patient au cours d'une laparoscopie, après que la circulation du gaz eut été momentanément interrompue. Les tests menés par la Direction générale sur le modèle en cause ont confirmé qu'il peut y avoir un retour de gaz ou de liquides organiques lorsque le sélecteur de débit gazeux est mis en position d'attente ou lorsque l'interrupteur est mis en position arrêt dans le but d'interrompre le débit gazeux.

La contamination du circuit interne de gaz d'un insufflateur par les gaz ou les liquides de la cavité abdominale du patient crée un risque d'infection croisée. En outre, le retour du liquide dans l'insufflateur peut endommager les composantes internes de l'appareil, tels que les transducteurs de pression et la soupape de sûreté qui limite la pression chez le patient. Une fois que l'insufflateur est contaminé, le circuit interne de gaz et les composantes internes ne peuvent pas être stérilisés; l'appareil doit donc être remplacé. Dans l'un des incidents signalés, un filtre avait été utilisé, mais il n'avait pas protégé l'appareil contre le retour des liquides. Consulté, le fabricant du filtre a révélé que le filtre en question n'était pas recommandé pour prévenir les retours de gaz ou de liquides.

La Direction générale de la protection de la santé est d'avis que ces accidents se sont produits dans des conditions normales d'utilisation et elle étudie les mesures réglementaires qu'elle pourrait adopter pour résoudre le problème. Le type d'insufflateur en cause est produit par différents fabricants.

D'autres types d'insufflateurs examinés par la Direction générale ne causaient pas de retour de gaz et de liquides dans des conditions normales d'utilisation. Cependant, la plupart des insufflateurs vont permettre les retours en présence d'une seule défectuosité ou erreur de manipulation, par exemple, remplacement d'une bouteille de CO2 vide lorsque l'insufflateur est en marche ou fuites au niveau des tubulures ou des connecteurs. Il est par conséquent recommandé de prendre les précautions suivantes lorsqu'on utilise un insufflateur quel qu'il soit :

• Toujours utiliser un filtre bactérien hydrophobe, tel que recommandé par le fabricant de l'insufflateur, pour prévenir les retours, et changer ce filtre après chaque intervention;
• Veiller à ce que le tube relié au patient soit transparent et imperméable au CO₂;
• Placer la sortie du gaz de l'insufflateur, de même que la plus grande partie possible des tubulures connexes, aundessus du point d'insufflation, afin d'empêcher les liquides organiques qui pourraient pénétrer dans le tube par accident de refouler, par gravité, jusqu'à l'insufflateur;
• Avant chaque intervention, rincer le système avec le gaz utilisé pour l'insufflation et remplacer l'appareil s'il y a quelque signe que ce soit de contamination par des liquides;
• Débrancher ou bloquer le tube relié au patient lorsque la bouteille de CO₂ est vide et pendant qu'on la remplace;
• Lorsque la pression dans la cavité abdominale doit être réduite, on doit procéder en déconnectant le tube de la canule du trocart;
• Débrancher le tube relié au patient ou le bloquer à l'aide d'un robinet d'arrêt ou d'une pince à roulette avant de mettre l'interrupteur ou le sélecteur de débit gazeux en position arrêt;
• Procéder régulièrement à des vérifications de l'insufflateur afin de détecter les fuites, comme le recommande le fabricant, par exemple, avant la première laparoscopie de la journée.

Pour obtenir des renseignements au sujet de ce danger et pour signaler d'autres incidents semblables, veuillez vous adresser au Directeur, Bureau des matériels médicaux, Hygiène du milieu, Direction générale de la protection de la santé, Pré Tunney, Ottawa (Ontario) K1A 0L2. Téléphone : (613) 952-7125, télécopieur : (613) 957-7318. On peut également signaler les problèmes concernant les instruments médicaux en utilisant, sans frais, la ligne téléphonique d'urgence n instruments médicaux : 1-800-267-9675.

Le sousnministre adjoint,

Kent R. Foster

^© Ministre des Approvisionnements et Services Canada, 1995

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