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Communication des risques pour les professionnels de la santé

Archivé - Avis important aux utilisateurs des ventilateurs Servo 300 / 300A de Siemens

Date de début :
29 mai 2003
Date d’affichage :
23 février 2009
Type de communication :
Avis aux professionnels de la santé
Sous-catégorie :
Instruments médicaux
Source :
Santé Canada
Public :
Professionnels de la santé
Numéro d’identification :
RA-17000605

La présente est une copie d'une lettre de Siemens Canada limitée.
Communiquer avec la compagnie pour obtenir copie de toute référence, pièce jointe ou annexe.

Renseignements importants au sujet des avis de Santé Canada

Début du contenu de la lettre

AVIS IMPORTANT AUX UTILISATEURS DES VENTILATEURS SERVO 300 / 300A DE SIEMENS

2003-05-23

Aux utilisateurs du Servo300/300A,

Au courant des années passées, les utilisateurs ont signalé à Siemens des problèmes touchant les ventilateurs Servo 300 / 300A (SV300 / 300A). La présente lettre détaille les mesures correctives à entreprendre afin de prévenir ces problèmes, et se veut aussi un rappel de la nécessité de suivre les procédures décrites dans le guide d'utilisation et le manuel de service des SV300 / 300A, lors du service et de l'entretien.

Les modules de gaz
Siemens a reçu des hôpitaux canadiens ainsi que de partout ailleurs dans le monde des rapports faisant état de l'apparition de fumée dans les cartes de circuits imprimés du module de gaz, suivie de l'interruption complète du ventilateur. La fréquence de ces incidents, plutôt faible au niveau mondial, est cependant plus haute au Canada, et fera l'objet d'une enquête par Siemens.

Le ventilateur Servo 300 / 300A comprend des modules séparés pour le cheminement de l'air et de l'oxygène. Chaque module comprend des circuits électroniques pour réguler le débit du gaz dans la chambre de mélange du ventilateur. Les modules sont attachés au ventilateur à l'aide de vis situées sur le dessus de chaque module.

Une mauvaise connexion entre le module et le ventilateur, ou une surtension répétée peuvent endommager les composantes électroniques à l'intérieur du module. Au fil du temps, ces facteurs peuvent causer la fusion de la bobine d'induction de la carte de circuits imprimés du module. Quand ceci se produit, la carte de circuits imprimés peut provoquer l'apparition de fumée. Le module pourrait continuer à fonctionner pour un bout de temps, mais arrêtera éventuellement.

Le module de gaz est conçu de manière à fermer automatiquement dans le cas d'une panne d'alimentation ou une panne de circuit électronique. Cela peut provoquer une mauvaise concentration des gaz ou un faible débit d'alimentation en gaz au patie nt. Advenant cette situation, une alerte visuelle ainsi qu'une alarme sonore sont déclenchées. Le ventilateur ne marchera pas correctement tant que le module défectueux n'est pas remplacé.

Bien que de la fumée ou une odeur de fumée se produisent, cela se fera à l'extérieur du conduit de gaz, c'est-à-dire, ce n'est pas mis en contact avec le conduit de ventilation relié au patient. Il n'y a pas eu d'incendies rapportés dans le cas de module défectueux. Les tests extensifs de risque d'incendie effectués par Siemens ont démontré qu'il n'existe pas de risque d'incendie prolongé avec le ventilateur Servo 300 / 300A, même en présence d'oxygène à 100%. L'odeur qui se dégage de la fumée est perceptible et pourrait alarmer et inquiéter le personnel de l'hôpital.

La cause principale de la panne d'un module de gaz est due à une interruption soudaine du courant alimentant le module (le branchement à chaud) ou à des surtensions répétées. Ceci peut arriver dans une ou l'autre des situations suivantes:

  • Les modules sont réparés ou échangés alors que le ventilateur est sous tension ou en attente, qu'il soit en mode de courant alternatif (CA) ou courant continu (CC).
  • Les modules sont réparés ou échangés alors que le ventilateur est éteint et que le cordon d'alimentation CA demeure branché à la prise de courant murale.
  • Le ventilateur est déplacé en tirant sur les tuyaux à air ou à O2 reliés directement aux modules.
  • La vis de montage des modules est, soit manquante ou n'est pas bien serrée, ce qui cause la vibration du module durant le fonctionnement du ventilateur.

Le courant allant au chargeur de batterie est toujours sous tension quand le cordon d'alimentation CA est connecté au courant de secteur. Voilà pourquoi le ventilateur ne sera pas complètement déconnecté du courant principal, même si le sélecteur de mode est en position d'arrêt.

Les dommages causés par la surtension semblent être reliés au facteur temps. Santé Canada recommande le remplacement des modules de gaz dans le SV300. Siemens appuie cette recommandation en offrant ces modules à prix réduit. Les informations quant aux modalités de commande, de numéro de pièces, des prix peuvent être obtenues en appelant le service à la clientèle de Dynamed au 1-877-882-2969.

Afin de réduire les risques associés aux surtensions, voici nos recommandations:

  • Ne branchez pas à chaud, en aucun cas, les modules alors qu'ils sont l'objet de manutention, de service ou de changement. Débranchez toujours le cordon d'alimentation CA et veillez à éteindre le ventilateur.
  • Assurez- vous que la vis de montage est en place et bien serrée à chaque vérification de service ou d'entretien des modules de gaz.
  • Ne déplacez pas le ventilateur en tirant sur les tuyaux d'alimentation en air ou en oxygène.

Siemens a conçu une nouvelle circuiterie du module de gaz afin d'améliorer la protection contre la surtension et prévenir les dommages aux composantes électroniques. Cette conception révisée a été mise en production comme module et comme pièce de rechange en juillet 2002.

  • Ventilateurs SV300 / 300A, du numéro de série 24578
  • Module de gaz à air, pièce no. 64 63 504 du numéro de série 523 001.
  • Module de gaz à 02, pièce no. 64 63 751 du numéro de série 617 001.

L'entretien du ventilateur Servo 300 / 300A
L'exigence de déconnecter le cour ant de secteur CA avant tout service du Servo 300 / 300A est décrite dans le manuel d'utilisation SV300 / SV300A, à la page 2 dans la section de l'« Entretien 1000 heures », à la page 3 dans la section de l'«Entretien 3000 heures», ainsi que dans le manuel de service de SV300 / SV300A.

Les procédures d'entretien de routine des SV300 / 300A comprennent une évaluation des batteries internes de la section d'alimentation à tous les trois ans. La section 3 du manuel de service de SV300 / 300A, intitulée « Démontage et Assemblage », décrit les bonnes procédures à suivre. La section d'alimentation peut également être ouverte à d'autres fins de service.

Les ressorts de mise à terre
Lorsque le ventilateur SV300 / 300A est assemblé, huit (8) ressorts de mise à terre (pièces de contact) sont placés entre la partie supérieure et la partie inférieure du boîtier. Ces ressorts de mise à terre servent à établir la connexion électrique entre la section d'alimentation et la section pneumatique du ventilateur.

Siemens a reçu à l'échelle mondiale des rapports faisant état de ressorts de mise à terre brisés et qui se sont glissés dans la section électronique du ventilateur. Les ressorts peuvent se casser à cause de la déformation, de l'usure ou la corrosion. Si les ressorts de mise à terre ont disparu ou s'ils sont défectueux, ils doivent être remplacés.

La page 101 de la section 3 (Démontage et assemblage) du manuel d'utilisation du SV300 / 300A préconise la vérification des ressorts de mise à terre avant l'assemblage final. Un schéma illustre la bonne façon pour l'alignement des ressorts de mise à terre.

La formation de Service technique du ventilateur - SV300 / 300A
Siemens exige que les techniciens de service soient autorisés et certifiés par Siemens pour effectuer le service et les procédures d'entretien de SV300 / 300A. Cette exigence est mentionnée dans les deux manuels, d'utilisation et de service SV300 / 300A.

Pour de plus amples renseignements sur la question ou sur le cours de formation de Service technique de SV300 / 300A, vous êtes priés d'appeler le service à la clientèle de Dynamed, au 1-877-882-2969.

Je vous prie d'agréer mes salutations distinguées,

original signé par

Derek Piper
Directeur
Groupe électromédical
Siemens Canada Limited
Tél. : (604) 671-5060
Téléc. : (604) 574-9180
Boîte vocale 1-877-882-2969 ext: 374

Tout incident suspect peut également être signalé à :

l'Inspectorat de la Direction générale des produits de santé et des aliments - Ligne directe 1-800-267-9675